Vul dit formulier nauwkeurig in.

Gezien het toenemend aantal vragen kan het 15 dagen duren voor u antwoord krijgt.


Mevrouw Juffrouw Heer
   
Naam*
Voornaam*
Adres*
Postcode*
Stad*
Land*
Tel. * (ex. 0123456789)
E-mail*
Geboortedatum*
U bent al klant bij een winkel:
Zo ja, welke :
* verplichte informatie

HAARPROFIEL
FREQUENTIE VAN HET WASSEN :  
HAARTYPE :
HAAR : Natuurlijk Gekleurd
Met permanent Met coupe soleil
HOOFDHUID :  
ROOS : Jeuk
UITZICHT : LENGTE :
STAAT VAN DE PUNTEN : Droog Gespleten  
HAARUITVAL :    
Zo ja, sinds wanneer?  
VERMINDERING VAN HET VOLUME VAN DE HAARDOS:
Op welke zone ?  
ERFELIJKHEID : Zo ja, wie ?
DIEET : Zo ja, aantal verloren kilo's ?
BEVALLING : Zo ja, wanneer ?
ALGEMENE VERDOVING: Zo ja, wanneer ?
     
STEL UW VRAGEN OVER UW PROBLEEM,
WIJ STUREN U EEN ANTWOORD MET ONS BESTE ADVIES :

Voor een aangepast antwoord vragen wij u deze vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk in te vullen.
Ik ga ermee akkoord om per e-mail informatie van uw bedrijf te ontvangen.
 
 
Institut Technique de Recherches Capillaires
8, rue Papon - 06300 NICE FRANCE
Tél. : +33 4 93 80 55 80
Fax : + 33 4 93 62 62 61

Conform de wet op de Informatica en Vrijheden van 6 januari  1978,
hebt u recht op inzage en rechtzetting van uw persoonlijke
gegevens.

Alleen ons bedrijf of onze vereniging ontvangt de door u doorgestuurde informatie.